休息时突发心悸意识丧失,真凶藏在这段心 [复制链接]

原创何金山医学界心血管频道收录于话题#猝死心电图13个内容

*仅供医学专业人士阅读参考

不可忽视的QT间期，如何诊断？

说到心电图上的波形，P、QRS、T张嘴就来；说到心电图上的间期，对于PR间期和ST段也是如数家珍。因为P、QRS和T波能够显示基础的心律，PR间期能看到有无房室传导阻滞，ST段可以看出有无急性心肌缺血。

唯独QT间期，默默无闻，不受重视，甚至很多人想不起QT间期的定义。可实际上，不重视QT间期，往往使病情万分凶险，甚至威胁患者性命！最近我们就遇到了这样1起病例。

病例情况

患者为60岁女性，既往扩张性心肌病，否认高血压、糖尿病及冠心病史。

本次因突发晕厥2小时入院，患者入院前在休息时突发心悸，而后快速发生意识丧失，伴抽搐及小便失禁，2分钟后恢复意识，清醒后自觉乏力，否认其余不适。

就诊于我院，急诊测血压/60mmHg，心率90次/分，双肺呼吸音清，心界左大，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无明显可凹性水肿。测血钾3.5mmol/L，心电图可见频发室早、短阵室速（图1）。

图1：患者心电图记录到了频发室早和短阵室速，QTc明显延长。

讨论

如果没有手里的心电图，对于患者晕厥的原因，我们还需要鉴别很多，到底是体位性低血压，还是血管迷走性晕厥，抑或是心源性晕厥？如为心源性晕厥，到底是心肌的问题、冠脉的问题，还是瓣膜的问题，或者心律失常的问题？

但有了这份心电图，鉴别诊断可就被限制的很窄了，因为这图上透漏了太多的信息。

从图1中我们明显注意到，患者心律并不稳定，可见窦律，但存在频发的室早和短阵室速，如果把窦性心律比喻成平静的水面，那频发的室早就是一个个波涛，在合适的条件下，可能引起水面的剧烈震荡。

1、室早常见，为什么这个病人的室早我们这么重视呢？

首先，室早发生的背景不同，对于心脏结构和功能正常的特发性室早，往往不容易引起室速、室颤等恶性心律失常，相对安全得多。而该患者基础为扩张性心肌病，心脏扩大，在此基础上发生的室早，引起室速、室颤的风险就要明显增大。

其次，患者基础的QT间期明显延长，经心率校正过的QT间期（QTc）可达ms之多。QT间期延长后，复极储备明显减小，在适时的室早作用下，造成RonT，诱发室颤，进而导致患者出现晕厥，甚至猝死。可见，平时不起眼的QT间期，不经意间能够给你致命一击。

2、QT间期这种风险，到底是我们危言耸听的猜想，还是确有其事呢？

且看图2，在不久后，患者主诉眼前发黑，心电监测可见室速，立刻完善心电图提示为尖端扭转性室速，持续时间长达6s，后自行终止。

图2：RonT后诱发尖端扭转性室速，患者出现了黑矇症状。

试想，这一阵室速持续的时间再长一点，是不是患者就会发生了晕厥呢？再往坏处想象一下，如果室速没有自行终止，转化成了室颤，又没能及时除颤，是否就造成了猝死了呢？

而在图2中，造成间断扭转性室速这一临床恶果的根源，就是那明显延长的QT间期。倒置后的T波，在QRS波后迟迟不能结束，室早又提前到来，刚好落在了T波的后半部分，这正是心脏电学不稳定的时间，宛如干柴和烈火，一触即燃，立刻转化为狂风暴雨般的室速，并出现血流动力学不稳定的症状。

致命杀手中，QT间期延长，值得留下姓名。

要点总结

1、QT间期延长可以分为原发性和继发性，原发性者为长QT综合征，由遗传所致；继发性者可找到继发的原因；

2、继发性长QT综合征最常见的原因为电解质异常，药物，心肌缺血和慢心律依赖性；

3、继发性长QT综合征慎用胺碘酮，必要时可使用异丙肾；

4、尖端扭转性室速多能自行终止，但也可蜕化为室颤，造成猝死，无可逆原因，或者原因不能去除者，需植入ICD进行猝死预防。

专家简介

李学斌教授

李学斌，主任医师，医学博士，博士生导师。医院心脏中心心脏电生理室主任。长期从事心律失常的诊治工作，共完成导管射频消融术、心脏起搏器手术万例以上，最小年龄10个月，最大年龄岁。医院开展了心脏介入手术，足迹遍布除西藏以外的全国各地，并多次应邀赴朝鲜进行手术和指导工作。在国内最早进行了自动阈值夺获起搏器、三腔心脏起搏器、右室双部位心脏起搏等研究，也是目前国内完成双室起搏治疗心力衰竭最多的术者之一，并获得全国CRT技术推广普及奖。鉴于在房颤导管消融领域的成绩，获中华心电生理和起搏分会杰出贡献奖。主编主译多部学术专著，发表论文上百篇，其中SCI论文10余篇，作为主要负责人完成国家级继续教育项目心脏电生理及起搏高级研讨班讲座共20余期，“新概念心电图”20余期，为我国培养了大批心脏电生理和起搏方面的专业人才。

专家简介

何金山医师

何金山，北京大学医学部八年制博士生，师从著名电生理专家郭继鸿教授、李学斌教授，除了掌握心内科常见疾病诊治外，在郭教授和李教授指导下对心律失常、心电图及心内电生理进行深入研究，喜欢把复杂、枯燥的知识通过简单、幽默的形式表现出来。已在《医学界心血管频道》坚持专栏作者1年余，在《Circulation》，《中华心血管病杂志》，《中国心脏起搏与电生理杂志》及《中国心血管杂志》等国内外期刊发表多篇文章。

参考文献：

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本文首发：医学界心血管频道

本文作者：何金山

本文审核：李学斌医院

责任编辑：袁雪晴章丽

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